Es war der 2. Juni 1983, ein Donnerstagnachmittag, als Kapitän Donald Cameron und sein Erster Offizier Claude Ouimet mit ihrer 1968 gebauten DC-9-32 (C-FTLU) in Dallas Forth Worth (USA) starteten und Kurs auf Toronto nahmen. Nach einer kurzen Zwischenlandung sollte die Maschine von dort aus weiter nach Montreal fliegen. Die eingesetzte DC-9 hatte zu diesem Zeitpunkt etwas mehr als 28.400 Flugstunden und 26.800 Cycles auf dem Buckel. An Bord befanden sich neben den beiden Piloten 3 Flugbegleiter und 41 Passagiere. Der Abflug um 16:25 Uhr Central Daylight Time verlief ohne Probleme, ebenso der Steigflug auf Reiseflughöhe. Die Flugbegleiter begannen in der nur halbvollen Kabine mit ihrem Bordservice, während die DC-9 gen Norden steuerte.
Erste Probleme
Um 18:51 Uhr Eastern Daylight Time lösten drei Sicherungen für den Spülmotor der linken hinteren Toilette unvermittelt aus, was von der Besatzung bemerkt wurde. Kapitän Cameron drückte die betreffenden Sicherungen wieder hinein, doch erfolglos. Cameron vermutete eine Überhitzung des Toilettenmotors und wollte ihn abkühlen lassen. Acht Minuten später versuchte er erneut vergeblich, das Problem durch Drücken der Sicherungen zu lösen. Er kommentierte die Situation verwundert mit den Worten: "Pops as I push it ..."
Rauch an Bord
Gegen 19 Uhr bemerkte ein in der letzten Reihe sitzender Passagier einen verdächtigen Geruch und informierte ein Mitglied der Kabinenbesatzung. Die Flugbegleiterin Judi Davidson lokalisierte die linke hintere Toilette als mutmaßliche Quelle des Geruches und öffnete vorsichtig die Türe.
Der kleine Raum füllte sich rasend schnell mit beißendem Rauch, weshalb sie sich zurückzog und ihre Kollegin anwies, den Purser des Fluges, Sergio Benetti, zu informieren. Dieser entnahm einen CO2-Feuerlöscher aus der Halterung, öffnete die Türe zum Waschraum vorsichtig und versprühte den Inhalt des Löschers "blind" in den Raum, ohne jedoch einen Brandherd ausmachen zu können oder Flammen zu sehen.
Anschließend wurde die Türe wieder geschlossen. Doch noch immer wussten die beiden Männer im Cockpit nichts von dem Rauchproblem in der Kabine hinter ihnen. Denn erst jetzt informierte Judi Davidson den Kapitän: “Excuse me, there’s a fire in the washroom in the back, they’re just ... went back to go to put it out ..."
Währenddessen begann die dritte Flugbegleiterin, Laura Kayama damit, die Passagiere in den vorderen Bereich der Kabine umzusetzen.
Um diese aus heutiger Sicht verhältnismäßig leichtfertige Vorgehensweise verstehen zu können, muss man sich vergegenwärtigen, dass in den frühen 1980er Jahren das Rauchen an Bord von Verkehrsflugzeugen erlaubt und üblich war. Kleinere Brände in den Mülleimern der Waschräume standen quasi an der Tagesordnung und führten deshalb bei den Besatzungen kaum zu Besorgnis. Auch die Crew von Flug 797 ging zu diesem Zeitpunkt offenbar noch von einem derartigen leicht zu beherrschenden Vorfall aus.
Kapitän Cameron setzte seine Sauerstoffmaske auf und wies seinen Kollegen an, sich persönlich ein Bild von der Situation zu verschaffen. Der Kommandant selbst blieb in seinem Sitz. Der Erste Offizier Claude Ouimet verließ das Cockpit und begab sich zur linken hinteren Toilette der DC-9. Allerdings hatte sich im Heck der Maschine mittlerweile schon dichter Qualm ausgebreitet, und da Ouimet weder seine Rauchschutzbrille (Smoke Googles) noch eine tragbare Sauerstoffmaske mit dabei hatte, konnte er nicht zum Brandherd vordringen, sondern musste unverrichteter Dinge ins Flugdeck zurückkehren. Full Face Masken mit Sauerstoffversorgung oder Smoke Hoods nach heutigen Standards gab es in den frühen 1980er Jahren auf Verkehrsflugzeugen noch kaum.
"Wir landen besser sofort!"
Um 19:04:07 sagte er zu Cameron: "We’d better go down ...", doch 9 Sekunden später betrat Purser Benetti das Cockpit und meinte, das Feuer müsse erloschen sein, denn der Rauch verliere an Intensität und lichte sich.
Der Erste Offizier drehte sich um, blickte durch die geöffnete Cockpittüre in die Kabine und bestätigte die Aussage Benettis mit den Worten: "It’s starting to clear now." Sollte Cameron es wünschen, würde er aber sicherheitshalber noch einmal versuchen, sich einen Überblick zu verschaffen. Kapitän Cameron war einverstanden und reichte Ouimet seine Rauchschutzbrille (Smoke Googles). Erneut blieb der Kommandant im Flugdeck zurück.
Noch während sich der Copilot in der Passagierkabine befand, erschien Benetti wieder im Cockpit und meldete dem Kapitän, dass sich der Rauch nun vollständig verzogen habe. Es war 19:06:52 Uhr.
Bei seiner Überprüfung der Türe zum Waschraum stellte der Erste Offizier zum gleichen Zeitpunkt jedoch fest, dass der Knauf extrem heiß war und ließ die Türe geschlossen, denn er vermutete dahinter das Feuer.
Würde er den Raum jetzt betreten, könnten frischer Sauerstoff die Flammen gefährlich anfachen und erneut giftiger Rauch in die Passagierkabine ziehen. Er kehrte ins Cockpit zurück und sagte um 19:07:11 zu Cameron: "I dont’s like what’s happening, I think we better go down, ok?" Ouimet ging nun davon aus, dass im Waschraum ein außer Kontrolle geratenes Feuer wütete, und Cameron erkannte die Besorgnis in der Stimme seines Kollegen. Zudem waren nur zwei Minuten zuvor einige elektrische Systeme der DC-9 ausgefallen, was Cameron der Bodenkontrolle in Memphis gemeldet hatte. Die beiden Männer waren sich jetzt ohne weitere Worte einig darüber, dass sie so rasch wie möglich landen sollten, ehe sich die Situation womöglich noch weiter verschlimmerte.
Multiples Systemversagen und Erklärung der Luftnotlage
In den nun folgenden 30 bis 45 Sekunden versagten immer mehr Systeme der DC-9, darunter wichtige Flugführungsinstrumente, ihren Dienst. Mit Hilfe der elektrischen Notversorgung konnten die Piloten die Funktionsfähigkeit dieser Instrumente teilweise zwar wiederherstellen, die Höhenrudertrimmung ("Stabilizer Trim") funktionierte jedoch nicht mehr, wodurch Cameron die Maschine unter höchstem Kraftaufwand manuell steuern musste.
Um 19:08:12 funkten die Piloten "Mayday, Mayday, Mayday" an die Flugverkehrskontrolle in Indianapolis und erklärten, dass sie aufgrund eines Feuers an Bord unverzüglich landen müssten.
Der diensthabende Lotse teilte der Besatzung mit, dass sie 25 nautische Meilen von Cincinatti entfernt seien und frage nach, ob sie dort landen wollten, was Ouimet bestätigte. Eine Minute später verließ Air Canada 797 die Flugfläche 330 und begann gemäß der erhaltenen Freigabe den Sinkflug auf 5.000 Fuß.
Gegen 19:10 Uhr kontaktierte die Crew die Anflugkontrolle von Cincinatti und erklärte erneut einen Notfall. Der Fluglotse gab Flug 797 zum ILS-Anflug auf die Piste 36 frei und wies ihm einen Steuerkurs von 090 Grad zu. Die Lage an Bord spitzte sich jetzt fast sekündlich dramatisch zu. Zwanzig Sekunden nach ihrem letzten Funkspruch meldeten Cameron und Ouimet, dass sie ein Feuer im Waschraum hätten und sich die Kabine mit Rauch fülle.
Als der Lotse nach der Flugzeugtype, dem Treibstoffvorrat und der Anzahl der Personen an Bord fragte, antwortete der Erste Offizier nur hektisch: "I dont’t have time now ...!"
Weil die Maschine für eine Landung auf der ursprünglich vorgesehenen Piste 36 noch zu hoch und zu schnell war, disponierten die Piloten kurzerhand um und entschieden sich für Piste 27L. Es war ein Wettlauf gegen die Zeit, denn der für Passagiere und Besatzung unsichtbare Brand breitete sich hinter den Plastikverkleidungen der Kabine mit einer enormen Intensität aus, fraß sich durch elektrische Leitungen und legte so weitere wichtige Instrumente lahm. Die größte Gefahr aber war der giftige Qualm, der das Atmen erschwerte und die Menschen an Bord einem qualvollen Erstickungstod entgegensehen ließ. Gegen 19:13 Uhr versagte der HSI seinen Dienst, sodass die Besatzung dem Fluglotsen nicht einmal mehr ihren Steuerkurs nennen konnte.
Die Landung
Eine Minute später gab der Lotse Flug 797 zur Landung auf Piste 27L frei und übermittelte die letzten Wetterinformationen.
Um 19:17 Uhr teilte die Flugverkehrskontrollstelle den Piloten mit, dass Feuerwehr und Rettungsdienst alarmiert waren und fragte erneut nach der Anzahl der Personen an Bord. "We don’t have time, it’s getting worse here …“ kam es aus dem Cockpit zurück.
Zu diesem Zeitpunkt hatte der Rauch die gesamte Passagierkabine und auch das Cockpit gefüllt, Kapitän und Copilot trugen Sauerstoffmasken, Cameron zusätzlich eine Rauchschutzbrille (Smoke Google). Kurzfristig wurde ein Cockpitfenster geöffnet, damit der Rauch abzog, jedoch rasch wieder geschlossen.
Vorbildliche Kabinenbesatzung
Die Flugbegleiter hatten während des Notsinkfluges alle Passagiere so weit nach vorne gesetzt wie dies möglich war und ausgewählte Reisende zusätzlich über die Funktion der Overwing-Exits instruiert. Außerdem verteilten sie nasse Handtücher, die sich die Insassen vor Mund und Nase hielten. Das sollte ihnen das Atmen erleichtern. All diese Maßnahmen, die heute in den Flugbegleiter-Grundlehrgängen vermittelt werden, waren 1983 keineswegs Standard. Dem vorausschauenden und effizienten Handeln der Flugbegleiter verdanken daher mit Sicherheit zahlreiche Passagiere von Flug 797 ihr Leben.
Um 19:20 Uhr setzte die DC-9-32 auf der Piste 27L des Flughafens von Cincinatti auf und kam wenige Sekunden später umringt von der Flughafenfeuerwehr zum Stillstand.
Evakuierung und Inferno
Nach dem Abarbeiten der Checkliste für die Notabschaltung der Triebwerke wollten Cameron und Ouimet bei der Evakuierung der Kabine helfen, konnten jedoch aufgrund des dichten Rauches nicht zu den Passagieren vordringen. Sie entschlossen sich, das Cockpit über die Seitenfenster zu verlassen.
In der Zwischenzeit öffneten Flugbegleiter und Reisende fünf der insgesamt sechs Notausstiege und begannen, so schnell sie nur konnten aus der qualmende DC-9 zu flüchten.
Flammen waren zu diesem Zeitpunkt immer noch nirgendwo zu sehen. Nachdem bereits 18 Passagiere und alle 5 Crewmitglieder das Flugzeug verlassen hatten, entwickelte sich plötzlich ein so genannter "Flashover" - eine gewaltige Feuerwalze rollte durch den Flugzeugrumpf und tötete alle 23 Menschen, die sich zu diesem Zeitpunkt noch an Bord befanden. Unter den Opfern war auch der aufstrebende kanadische Musiker Stan Rogers.
Die Untersuchung
Sobald die Flammen gelöscht waren, begannen die Unfallermittler mit ihren Untersuchungen und nahmen das Wrack der DC-9 sowie seine Vergangenheit genau unter die Lupe. Rasch mussten sie einen - ursprünglich als Auslöser des Feuers vermuteten - defekten Toilettenmotor oder eine Zigarette im Mülleimer des Waschraumes als Brandursache ausschließen. In weiterer Folge stießen die Unfallforscher des NTSB auf auf einen Vorfall aus dem Jahr 1979, bei dem das Flugzeug einen explosionsartigen Druckabfall erlitten hatte. Die gesamte Hecksektion musste anschließend in mühevoller Arbeit von Technikern wiederhergestellt werden. Im Zuge dieser Arbeiten wurde auch ein Großteil der elektrischen und hydraulischen Leitungen ersetzt. Der Verdacht lag daher nahe, dass dabei Fehler gemacht worden sein könnten, die nun zu dem tödlichen Feuer geführt hatten. Aufgrund des Zerstörungsgrades des Flugzeuges konnte diese Theorie nicht nachgewiesen werden, zumal die Ermittler noch nicht einmal den genauen Ausgangspunkt des Brandes lokalisieren konnten.
Das NTSB musste sich daher abschließend mit der Vermutung zufrieden geben, dass wahrscheinlich ein Kurzschluss in der elektrischen Verkabelung im Heck bei der Toilette zu einem Brand geführt hatte, der sich danach hinter der Kabinenverkleidung weiter ausbreitete. Durch die plötzliche Sauerstoffzufuhr nach dem Öffnen der Notausgänge erhielt das Feuer frische Nahrung und entlud sich schließlich explosionsartig in einem "Flashover".
Kritik am Verhalten der Piloten
In seinem Abschlussbericht kritisierte das NTSB auch die Handlungen der beiden Piloten. Ihnen wurde vorgeworfen, sich nicht intensiv genug mit der möglichen Ursache des Feuers auseinandergesetzt zu haben. Sie hätten der Ursache und dem Ausgangspunkt des Brandes zielgerichtet nachgehen und auch den Notsinkflug früher einleiten müssen. Cameron rechtfertigte sein Verhalten damit, dass er davon ausgegangen sei, dass es sich nur um einen kleinen Brand im Mülleimer gehandelt habe, wie er damals häufig vorkam. Auch der Erste Offizier Claude Ouimet wollte die Kritik in dieser Art und Weise nicht auf sich sitzen lassen und wandte sich in einem Schreiben, in dem er seine Sicht der Dinge erklärte, an das NTSB, das daraufhin zwar einen revidierten Abschlussbericht veröffentlichte, im Wesentlichen aber bei der Kritik an Cameron blieb. Er als Kapitän hätte sich selbst ein Bild von der Situation in der Passagierkabine machen müssen. In einem Interview im Jahr 2011 für die Doku-Reihe "Aircrash Investigation" sagte Kapitän Cameron dazu: "All I know was that I did the best I could."
Ungeachtet dessen erhielt die Besatzung von Flug 797 von kanadischen Luftfahrtorganisationen hohe Auszeichnungen für ihr "heroisches Verhalten" während des Notfalls.
Empfehlungen
In seinem Abschlussbericht listet das NTSB eine Reihe von Empfehlungen zur Verbesserung der Flugsicherheit auf. Unter anderem empfahl es, alle Waschräume an Bord von Verkehrsflugzeugen mit Rauchmeldern und automatischen Feuerlöschsystemen auszustatten um Brände rechtzeitig zu entdecken und bekämpfen zu können.
Außerdem sollten die Besatzungen ein verbessertes Feuerlöschtraining erhalten und die Piloten in einem solchen Notfall unverzüglich einen Notsinkflug einleiten um auf dem nächstgelegenen Flughafen zu landen.
Weitere Punkte, die das NTSB empfahl, waren die Verwendung flammhemmender Materialien in der Kabine, sowie die Installation von Leuchtstreifen am Boden, die den Weg zu den nächstgelegenen Notausgängen weisen. Ebenso sollte es Standard werden, dass Passagiere bei den Notausstiegen eine Einweisung in deren Bedienung erhalten.
All diese Punkte wurden in der Folgezeit sukzessive umgesetzt und sind heute internationaler Standard. Dadurch haben die 23 Todesopfer von Flug 797 schlussendlich dazu beigetragen, die Luftfahrt wieder ein bisschen sicherer zu machen.
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(red CvD, ON / Titelbild: DC-9-32 der Air Canada, eine Schwestermaschine der verunglückten C-FTLU - Foto: Piergiuliano Chesi / Wiki Commons)