Betroffen war der Kurs AC759 von Toronto nach San Francisco, der von dem Airbus A320-200 mit der Kennung C-FKCK durchgeführt wurde. Am 25. September 2018 veröffentlichte das NTSB nun seinen Bericht zu dem Zwischenfall.
Demnach erhielt der Airbus A320 der Fluggesellschaft Air Canada mit 135 Passagieren und fünf Crew-Mitgliedern an Bord kurz vor Mitternacht die Genehmigung, auf der Landebahn 28R zu landen. Die Piloten steuerten mit ihrer Maschine jedoch den parallel dazu verlaufende Rollweg (Taxiay) C an. Dort warteten vier Flugzeuge auf ihre Freigabe, auf die Piste rollen und starten zu dürfen.
"Nur ein paar Meter Abstand haben verhindert, dass sich der zweifellos schlimmste Unfall der Luftfahrtgeschichte ereignet", erklärte Bruce Landsberg, Vizepräsident der US Verkehrssicherheitsbehörde (NTSB), in dem Abschlussbericht.
Die Piloten des Air Canda Fluges hatten nicht realisiert, dass die übliche Landebahn 28L ab 23:00 Uhr (Lokalzeit) geschlossen war, weil sie die Mitteilungen für das Flugpersonal (NOTAM) vor dem Flug und kurz vor der Landung nicht gründlich genug durchgesehen hatten. Der Kapitän der Maschine (der fliegende Pilot), der den Flughafen noch nicht oft nachts angeflogen hatte, hatte eingeräumt, den Rollweg und die Landebahn verwechselt zu haben.
Das Flugzeug sank zunächst auf eine Höhe von 30 Metern und überflog das erste auf dem Taxiway wartende Flugzeug. Dann erst erkannten die Piloten ihren Fehler und leiteten umgehend ein Durchstartmanöver, im Fachjargon Go around genannt, ein. Mit einer Flughöhe von maximal 20 Metern hat die Maschine das zweite auf der Rollbahn wartende Flugzeug überflogen und dann erst wieder an Höhe gewonnen.
Details aus dem finalen Untersuchungsbericht
- Der erste Offizier erfüllte die Verfahren von Air Canada zur Abstimmung der ILS-Frequenz (Instrument Landing System) für den visuellen Anflug nicht, und der Kapitän hielt sich nicht an die vorgegebenen Verfahren zur Überprüfung der ILS-Frequenz und zur Identifizierung.
- Das Versäumnis der Flugbesatzung, die ILS-Frequenz für den Anflug manuell einzustellen, trat auf, weil dieses manuelle Anflugverfahren das einzige im Flight Management System von Air Canada war, das eine manuelle Abstimmung einer Navigationsfrequenz erforderte. Das manuelle Abstimmen der ILS-Frequenz war für die Besatzung kein übliches Verfahren, und die Anweisung auf der Anflugkarte, die ILS-Frequenz manuell einzustellen, war der Besatzung während des Anflugbriefings nicht aufgefallen.
- Der Kapitän und der Erste Offizier waren während des betreffenden Fluges 19, beziehungsweise 12 Stunden ununterbrochen munter. Dadurch bedingt befanden sie sich vermutlich in einem Zustand der Erschöpfung, der zur falschen Identifizierung des Rollweges als (vermeintliche) Landebahn beitragen hat.
Die Piloten und ihre Qualifikationen
Der Kapitän von Kurs AC759 agierte zum Zeitpunkt des Zwischenfalls als Pilot Flying und hatte eine Flugerfahrung von mehr als 20.000 Stunden. Davon war er er 4.797 Stunden als Kommandant (PIC) auf dem Muster A320 geflogen. Der Erste Offizier agierte als Pilot Monitoring und verfügte über eine Erfahrung von mehr als 10.000 Stunden, davon 2.300 auf dem Muster A320.
(red)